NEUROPATHISCHE SCHMERZEN

Neuropathische Schmerzen betreffen sowohl das zent rale (= Gehirn und Rückenmark betreffende) als auch das periphere (=  nicht im Gehirn oder Rückenmark befindliche) Nervensystem.

Bei neuropathische n Schmerzen ist das schmerzleitende System selbst gestört oder  geschädigt, es liegt sozusagen ein „Ner veneigenschmerz“ vor.

Neuropathische Schmerzen sind dadurch gekennzeichnet, daß der Ursprung der Entstehung ein anderer ist, als das Gebiet, in dem die Schmerzen wahrgenommen werden. Daher spricht man auch von "fortgeleiteten" Schmerzen (H.-J. Willenbrink 1999).

Neuropathische Schmerzen sind in der Regel chronische (= länger als sechs Monate anhaltende) Schmerzen. Sie können verschiedene Ursachen haben:

1. Mechanisch schädigende Einwirkungen (Traumen) auf den Nerv.

2. Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen von efferenten (= vom Zentrum zur Oberfläche leitende) Nerven.

3. Nervenschädigung oder -störung infolge einer Virusinfektion

4. Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Amputation.

5. Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen.

Nachstehend werden entsprechend der aufgeführten Ursachen typische Krankheiten beschrieben und Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt.

1) Mechanische Schädigung: 
Nach einer Nervenverletzung kann es zu einer Kausalgie, neuerdings auch als CRPS Typ II (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) bezeichnet, kommen. 
Das Krankheitsbild ist charakterisiert durch qualvolle, glühende Brennschmerzen der betroffenen Gliedmaße, auslösbar oder verstärkt schon durch leiseste Berührung ((evtl. auch entfernter Körperstellen (Synästhesalg ie)), durch optische oder akustische Reize, Trockenheit (Xerosalg ie), Wärme, Affekte oder bloße Schmerzvorstellung (Sympsychalg ie). Es liegen neuropathische Schmerzen vor.
Meist bestehen ferner Störungen der Durchblutung und der Hauttrophik (= Ernährungs-/Wachstumszustand der Haut).  
Die Schmerzausbreitung ist unabhängig vom Innervationsgebiet (= Versorgungsgebiet eines Ner ven), erfolgt evtl. auch auf die gegenseitige Gliedmaßen (Alloparalg ie). Im chronifizierten Stadium sind wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des betroffenen Nervs mit einem langwirkenden Betäubungsmittel hilfreich, optimal sind kontinuierliche Blockaden mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch). Letztgenannte Maßnahme sollte aber nur stationär (Schmerzkliniken) durchgeführt werden.

2) Metabol ische (= stoffwechselbedingte) Störungen oder Schädigungen verursachen neuropathische Schmerzen bei der Polyneuropathie. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die alkohol ische und die diabet ische Genese (= Entstehung) (Neundörfer 1988). In unklaren Fällen ist vor allem an exotoxische (= von außen zugeführte Gifte betreffend) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotoxische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie, Urämie) und evtl. infekt iöse Ursachen (Borreliose,  Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage. 
Die Patienten klagen über brenne nde Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= mehr oberflächlicher) Ner ven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien (= gesteigerte Empfindlichkeiten für Berührungsreize) und Hyperpathien (= Überempfindlichkeiten gegenüber allen örtlichen Reizen mit erhöhter Reizschwelle), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskelfunktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibil itätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit).

Die Behandlung dieser neuropathische n Schmerzen erfolgt in erster Linie kausal, also der Ursache entsprechend: bei Diabetes mellitus Optimierung der Zuckereinstellung, bei toxischer (= durch Gifte entstandene) Polyneuropathie Verzicht auf „Nervengifte“ wie z.B. Alkohol.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie der Polyneuropathie:  
Thioctsäure (alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabetischer Ketone. 
Neurotrope Vitamine (= „Nervenvitamine“): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Polyneuropathien allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung.
Analgetika (= Schmerzmittel): Polyneuropathisch bedingte neuropathische Schmerzen sind in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, sicher wirksame Schmerzmedikamente zu empfehlen. 
Gegen neuropathische Schmerzen wirken am besten die sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen neuropathische Schmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).
Eine Kombination aus Metamizol (z.B. Novalgin®) und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.

Wiederholte Ner venblockaden: Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich bei Nervenschmerzen sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Schmerzreizleitung gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile, woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert, die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung z.B. bei Poly neuropathie nicht nur symptomatisch, sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).

3) Nervenschädigungen oder Nervenstörungen infolge einer Virusinfektion liegen bei der sog. Post-Zoster-Neuralgie (postzosterische Neuralgie, postherpetische Neuralgie) vor. Vorausgegangen ist die Herpes zoster -Erkrankung, eine neurodermale (= Ner ven und Haut betreffende) Infektionskrankheit. Der Erreger ist der Her pes-Varizellen-Virus. 
Der Name Zos ter kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Gürtel“ entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet. 
Der Herpes zoster befällt überwiegend die Nervensegmente der unteren Brustwirbelsäule, seltener den Gesicht s- bzw. Kopf bereich (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus). 
Die Herpes zoster-Erkrankung beginnt mit brennenden, juckenden Nervenschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Nervenschmerz en (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Schmerzen wieder. 
Wenn die neuropathische Schmerzen die Hauterscheinungen der Gürtelrose überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine Zoster-Neuralgie ((postzosterische Neuralgie (PZN)) übergegangen. Der Schmerzcharakter bei der postzos terischen Neuralgie wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Teilweise liegt auch eine Al lodynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize, z.B. Kleidung) vor.

Die Behandlung ist schwierig und sollte deshalb dem erfahrenen Schmerztherapeuten überlassen werden. Anhaltende neuropathische Schmerzen, erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Schmerzmittel, bei mehr anfallsartigen Schmerzen auch Antiepileptika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. auch rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter 
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)

4) Eine Nervendurchtrennung z.B. im Rahmen einer Ampu tation (durch Operation oder Unfall) kann zu Phantomschmerzen (= Schmerzempfindung in einem Körperteil, der gar nicht mehr vorhanden ist) führen. Ein Phantomschmerz tritt meist unmittelbar nach Amputationen auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Schmerzverlauf angegeben, wobei die Attacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor. 
Bei Ampu tationen im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenk en und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen.

Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen sollten zur Schmerzbehandlung Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch gegen diese Schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich. 
Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich schmerzdistanzierende Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch gegen neuropa thische Sch merzen hilfreich) sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®). 
Oftmals ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von häufig wiederholten Ner ven- und Leitungsbetäubungen sehr hilfreich.

5) Zent rale (= das Rückenmark / Gehirn betreffende) Störungen oder Schädigungen sind Ursache für neuropathische Schmerzen nach einer Querschnittslähmung und für den sog. Thalamusschmerz.

Über den Mechanismus der Schmerzentstehung nach einer Querschnittlähmung ist wenig bekannt. Nach Thoden (1987) klagen 50% aller Patienten mit verletzungsbedingten Querschnittsläsion en über störende Mißempfindungen unterhalb der Verletzungsstelle. Immerhin 27% leiden unter einem Nervenschmerz, vorwiegend im Bereich der Bein e. Teilweise treten auch krampfartige, viszerale Schmerzen (= Eingeweideschmerzen) im Bauchraum auf. Auch vom Verletzungssegment selbst können Schmerzen ausgehen, die oft auf eine Instabilität zurückzuführen sind. Diese Instabilität kann chirurgisch behoben werden. 
Der Schmerzzustand nach einem kompletten Querschnit t wird auch als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

Zur Behandlung von Schmerzen bei einer Paraplegie (= Lähmung der Be ine) kann die kontinuierliche per idurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter (= dünner Kunststoffschlauch) hilfreich sein. Die Einpflanzung des Katheters muß jedoch oberhalb des geschädigten Segments erfolgen. 
Bei Tet raplegie (= Lähmung der Be ine und Arme) bedarf die kontinuierliche Per iduralblockade oberhalb des geschädigten Segments wegen des erhöhten Risikos einer strengen Indikationsstellung (= Abwägung von Nutzen und Risiko). 
Medikamentös können gegen neuropathische Schmerzen Carbamazepin, Pregabalin oder Gabapentin (= Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Schm erzen wirksam), Baclofen und schmerzdistanzierende Antidepressiva sowie Neuroleptika (= Mittel das auf die Psyche wirkt) versucht werden. Gegen die unangenehme Spastik wirkt am besten Baclofen (z.B. Lioresal®). Falls bei oraler (= Tabletten-) Gabe die Nebenwirkungen zu stark werden, kann die rückenmarknahe Verabreichung mittels eingepflanzter Pumpe (oder Port) in Erwägung gezogen werden. Mittel der 2. Wahl ist Sirdalud.

Bei Thalamusschmerzen handelt es sich um ein sog. zentrales Schmerzsyndrom (= das Gehirn betreffendes ..), ausgelöst durch Störungen oder Schädigungen in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Tha lamus). 
Hauptursache ist ein Schlaganfall (Gehirnschlag, apoplektischer Insult). Die betroffenen Patienten klagen in der Regel über heftige Sch merzen in der herdgekreuzten Körperhälfte (Hemialgie). Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Al lodyn ie (= Auslösung von Schmerzen durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpat hie (= verzögerte Reizantwort, die Schmerzen halten über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle).
Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiparese (= Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mushand nach Pöck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der Hand auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).
Der Nachweis der zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich.   

Die Behandlung dieser Schmerzen ist selbst für den erfahrenen Schmerztherapeuten eine große Herausforderung.
Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch gegen diese Sch merzen wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rücken mark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten.

Teilweise können aber mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) gegen neuropathische Schmerzen beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Blockaden (Betäubungen) werden im Extremität enbereich (= Ar me und Be ine) wiederholte Ple xus brachial is-, N. femoral is- und/oder Ischias blockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnem Kunststoffschlauch) erfolgreich. 
Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.
 
Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerzen, die im Rückenmark / Gehirn entstehen) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung,Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Ar me und Be ine nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympathikusblockaden (= Betäubungen des unwillkürlichen Nervensystems) beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme ((besonders Ple xus brachial is (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympat hische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

In diesem Zusammenhang ist folgende Nachricht interessant, denn bisher ging man auch bei diesem Sch merz von einer zentralen (= im Gehirn oder Rückenmark) Schmerzentstehung aus: "Die nach Amputationen gefürchteten Phantomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden" (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html).

Wenn neuropathische Schmerzen längerfristig bestehen, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.