POSTZOSTERISCHE NEURALGIE - Spezielle Schmerztherapie bei der PZN

POSTZOSTERISCHE NEURALGIE
PZN

PZN ist eine gebräuchliche Abkürzung für die postzosterische Neuralgie.

Als postzosterische Neuralgie (Zos ter-Neuralgie) werden Nervenschmerzen bezeichnet, die nach dem Abheilen einer Gürtelrose (Herpes zoster) verbleiben. In der Regel liegen Dauerschmerzen vor, manchmal mit anfallsartigen Schmerzverstärkungen. Genaugenommen erfüllt diese Schmerzkrankheit nicht die Kriterien einer echten Neuralgie.

Die Gürtelrose beginnt mit juckenden Brennschmerzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen einher. Schon die Berührung der Haut im befallenen Bereich verursacht einen starken Schmerz (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Nervenschmerz en wieder.
Hier gelangen Sie zu einer Datei, in der die Behandlung der (akuten) Gürtelrose ausführlich beschrieben wird.

Wenn der Schmerz die Hauterscheinungen der Gürtelrose überdauert, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine postzosterische Neuralgie (PZN) übergegangen.
Fünf bis zehn Prozent aller Patienten mit Gür telrose entwickeln eine postzosterische Neuralgie (Loeser 1986). Eine postzosterische Neuralgie wird begünstigt durch Intensität und Ausmaß der akuten Herpes zoster-Erkrankung, Diabetes mellitus (= Zuckerkrankheit), Lokalisation der (häufiger nach Herpes zoster ophthalmicus (= Gesichtsrose) und vor allem das Alter der Patienten.
Die Inzidenz (= Anzahl neuer Erkrankungsfälle) an postzosterische r Neuralgie beträgt 20-60 Prozent bei den über 60jährigen (Struppler 1988).
Die postzosterische Neuralgie wird hinsichtlich des Schmerzcharakters von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Fast regelmäßig besteht im Schmerzbereich eine Sensibilitätsstörung (= Störung des körperlichen Empfindens), so in Form einer Hyperpathie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) oder auch Hyperalgie (= herabgesetzte Schmerzschwelle) bis hin zu einer Allodynie (= schon die Berüh rung der Haut im befallenen Bereich führt zu Schmerzen).

Behandlung postzosterische n Neuralgie (PZN):

Beim Entstehungsmechanismus der postzosterische n Neuralgie spielen sowohl zentrale (= im Rückenmark) als auch periphere Nervenläsionen eine Rolle. Dementsprechend werden verschiedene Therapiemaßnahmen, die zentral oder/und peripher angreifen, unterschiedlich erfolgreich sein (Hefer mann und Leser, 1992 ).
Eine postzosterische Neuralgie zu behandeln ist äußerst schwierig und setzt große Erfahrung voraus. Dabei ist häufig eine gezielte "Polypragmasie" (= Durchführung mehrerer Maßnahmen gleichzeitig) erforderlich. Die Patienten betreiben zum Teil einen Schmerzmittelmissbrauch oder sind gar bereits abhängig, so daß vorrangig eine Entzugsbehandlung erforderlich ist. Infolge des chronischen Schmerzes entwickeln sich öfters psychische Veränderungen, so daß auch psychotherapeutische Interventionen notwendig werden.

Eine systemische medikamentöse Therapie mit Analgetika (= Schmerzmittel) nach dem WHO (= Weltgesundheitsorganisation) -Stufenschema sollte zumindest ab Stufe 3 (z.B. Gabe von Morphin) erst dann eingesetzt werden, wenn die Therapie mit Psychopharmaka, Antiepileptika (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch gegen diese Schmerzen wirksam) und nichtmedikamentösen Verfahren, sowie perkutaner (= durch die Haut hindurch) Medikamentenanwendung ausgeschöpft wurde. Antidepressiva (z.B. Doxepin, Maprotilin) (= Mittel gegen Depression), evtl. auch in Kombination mit Neuroleptika (z.B. Levomepromazin) (= Mittel zur psychischen Behandlung, aber auch gegen einen Schmerz wirksam), verschaffen Patienten mit Zos ter- Neuralgie (postzosterische Neuralgie) häufig Linderung. Wir bevorzugen Amitriptylin in einer Tagesdosis von bis zu 75 mg, da es in Kombination mit Analgetika, Antiepileptika und oder Neuroleptika stärker wirksam ist.
Gegen den Schmerz bei dieser Neuralgie (postzosterische) wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei der postzosterische n Neuralgie hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Zur Wirkstoffeinsparung und damit Reduzierung der Nebenwirkungen kann mit Baclofen (= ein Mittel zur Muskelentspannung) kombiniert werden. Manchmal ist auch die Verordnung von Keltican® (= ein Mittel, das z.T. Nervenschäden reparieren kann) hilfreich.

Die postzosterische Neuralgie (PZN) kann auch perkutan (= durch die Haut hindurch) medikamentös behandelt werden. Dazu eignet sich Acetylsalicylsäure (= bekannt als Aspirin®), wobei allerdings durch ASS eine Ablösung der Hornschicht der Haut und bei Lösung in Chloroform dessen Leber- und Nierengiftigkeit zu beachten ist (Zenz 1994).
Capsaicin, Inhaltsstoff des spanischen Pfeffers, als Creme (0,025-0,075%) verabreicht, kann ebenfalls schmerzlindernd wirken. Allerdings tolerieren einige Patienten nicht die mit der Anwendung verbundenen Hautreizungen und vorübergehende Schmerzverstärkung.
Auch eine Iontophorese (= Verabreichung von Wirkstoffen durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) mit Vincristin, ist zur Behandlung der postzosterische n Neuralgie geeignet, wenn die Gür telrose nicht länger als 6 Monate zurückliegt (Layman 1986).

Die postzosterische Neuralgie (PZN) kann auch erfolgreich mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) behandelt werden. Manche Autoren behaupten, die Erfolgsrate sei abhängig von dem Zeitpunkt des Beginnes der Schmerztherapie nach Ausbruch der Gür telrose. Nach sechs Wochen (Hempel 1993) beziehungsweise 3 Monate (Zenz 1994) sei die postzosterische Neuralgie (PZN) in den meisten Fällen durch Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) nicht mehr günstig zu beeinflussen. Auch Loeser (1986) räumt der therapeutischen Lokalanästhesie bei Patienten mit älterer postzosterische r Neuralgie kaum noch Nutzen ein.
Dem widersprechen aber zum Teil die Erfahrungen anderer Autoren. Auch Hefermann und Leser (1992) berichten über gute Erfolge mit Nervenblockaden, sofern diese konsequent durchgeführt werden.
Folgendes Vorgehen hat sich bei der postzosterische n Neuralgie (PZN) bewährt: Nach einer positiven, schmerzlindernden Testblockade wird eine Serie von Nervenblockade n mit einem lang wirksamen örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain in einer Konzentration von 0,25%) durchgeführt, wobei anzustreben ist, die Folgeblockade immer dann anzusetzen, wenn die vorhergegangene eben abgeklungen ist. Dazu bieten sich kontinuierliche Verfahren mittels Kathetertechnik (= Einpflanzung eines dünnen Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Nerv) an.
Im Trigeminusbereich (postzosterische Neuralgie im Gesich t) wird der betroffene Ast (hpts. St irn) am zugehörigen Austrittspunkt und die dominante Schmerzregion mit einigen Millilitern eines Lokalanästhetikum s betäubt.
In den mittleren und unteren Halssegmenten kann der Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) entweder wiederholt mit Spritzen, oder besser mit der kontinuierlichen Technik (= Einpflanzung eines dünnen Kunststoffschlauch dicht an das Nervengeflecht) betäubt werden. Die sog. retrograd hohe Variante erlaubt eine Blockadeausbreitung bis hoch zu den Spinalwurzeln (= aus dem Rückenmark stammende Nervenwurzel an der Wirbelsäule).
Der interskalenäre (= zwischen zwei Halsmuskeln) Zugang ist mit einem etwas höheren methodischen Risiko verbunden.
Bei Zosterbefall der Segmente im Bereich der Brustwirbelsäule sind Interkostalblockaden (= Betäubungen der Zwischenrippennerven) angebracht, unterhalb von Th 12 bieten sich Periduralblockaden (= Betäubungen nahe am Rücken mark) mit Bupivacain (z.B. 0,125%) an. Sind die Nerven ischiadicus und / oder femoralis betroffen, können diese wiederholt mit Spritzen oder auch kontinuierlich mit Katheter blockiert werden (Hefermann und Leser, 1992).
Viele Autoren betonen, daß die postzosterische Neuralgie gut auf Sympathikusblockaden (= Blockaden des sog. autonomen, selbständigen Nervensystems) (z.B. Auberger 1990, Hempel 1993) anspricht. Im Gesicht s- und Armbereich erfolgen dazu Stellatumblockade n (= Blockaden einer vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).
Hempel differenziert weiter und empfiehlt für die Trigeminusäste 1 und 2 (= Stirn , Wange) Blockaden des Ganglion cervicale superius (= eine weitere vegetative Schaltstelle im oberen Halsbereich) und weiter unten (3. Trigeminusast bis TH 4) des Ganglion stellatum, wozu auch verdünnte Opioidlösungen (= morphinähnliche Lösungen) verwendet werden können. Im Brust - und Lendenwirbelsäule nbereich bieten sich Periduralblockaden (= rückenmarknahe Blockaden) und im Kreuzbein bereich Sakralanästhesien (= ebenfalls eine rückenmarknahe Blockade, in Höhe des Kreuzbeines) an.
Topische (= eine örtliche, oberflächlich wirkende) Lokalanästhesie der betroffenen Hautareale, zum Beispiel mit Lidocain-Spray oder Lidocain-Prilocain Creme, wird bei der postzosterische n Neuralgie von verschiedenen Autoren eingesetzt (Milligan 1989). Bei abnehmender Wirkung im Behandlungsverlauf ist an eine Tachyphylaxie (= Wirkungsabschwächung bei wiederholter Anwendung) zu denken. Zudem können bei lokaler Anwendung zusammen mit Nervenblockaden toxische (= giftige) Lokalanästhetikakonzentrationen erreicht werden.

Neurolytische (= nervenzerstörende) Verfahren wie zum Beispiel epidurale (= rückenmarknahe) Einspritzung von Phenol (Neuendorf 1986) sollten die Ausnahme bleiben. Die postzosterische Neuralgie (PZN) sollte nicht chirurgisch oder chemisch destruktiv (= zerstörend) behandelt werden, da diese Eingriffe kaum zum Erfolg führen (Kossmann 1986), beziehungsweise unbefriedigende Langzeitergebnisse bei hoher Komplikationsrate aufweisen (Hankemeier 1988).
Bei den neurochirurgischen Verfahren sind periphere Neurektomien (= operative Teilentfernung eines Ner ven) und dorsale Rhizotomien (= chemische Unterbrechung der hinteren Wurzel des Rückenmarks) von geringem Nutzen. Am effektivsten soll eine DREZ-Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische "Verkochung"/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittzone am Rückenmark) sein (Zenz 1994). Ansonsten können eher elektrische Stimulationsverfahren am Rückenmark wie SCS (spinal cord stimulation) gewählt werden.
Die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) mit Klebeelektroden sollte bei der Zos ter-Neuralgie (postzosterische Neuralgie) eigentlich immer versucht werden, teilweise läßt sich damit eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreichen.
Akupunktur wird in der Literatur sehr unterschiedlich beurteilt. Nach Zenz (1994) hat diese Therapie bei der postzosterische n Neuralgie keine bessere Wirkung als Placebo (= Wirkstoff-freies Scheinmedikament).

Wenn die postzosterische Neuralgie (PZN) längerfristig besteht, ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung kaum mehr ausreichend, sondern es muss im Rahmen von psychologisch /psychotherapeutische Interventionen auch eine spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

Ergänzende Dateien:
Gesichtsrose
Kopfrose

Die Methoden der modernen Schmerztherapie bieten auch optimale Voraussetzungen für eine Anschlußheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlußrehabilitation. Mehr darüber erfahren Sie hier: http://www.anschlussheilbehandlung.co.uk (einfach anklicken).

Laut Bundesregierung (http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundhe itssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st) haben seit dem 1.4.2007 alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen und Sozialgerichte stärken die Rechte von Schmerzpatienten gegenüber den Rentenversicherungen. Danach hat ein Schmerzpatient ein Recht darauf, in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden. Hier gelangen Sie zu einem 1. Urteil (Sozialgericht Kassel). Mittlerweile gibt es diesbezüglich zwei weitere Urteile, so vom Landessozialgericht Hamburg: http://www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht2 und vom Sozialgericht Köln erging eine entsprechende, einstweilige Verfügung in nur 23 (!!) Tagen: www.schmerz.com/schmerze n/sozialgericht3.

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